參觀申請表

長者基本資料

姓　　名 姓名 :
性　　別 性別 : 男 女
年　　齡 年齡 :
語　　言 語言 : 國語  台語  客家語  日文  其他
目前情形 目前情形 : 住院 醫院，原因
在家照顧 外籍居家照顧
疾 病 史 疾病史 : 高血壓  糖尿病  心臟病  癌症  胃病  肝病  中風  風濕 氣喘  失智  巴金森氏症  攝護腺肥大  其他疾病            
行動能力 行動能力 : 可行走  須扶持  使用輔具   臥床
管路/造口 管路/造口 : 胃管  導尿管  膀胱造屢  肛門造屢  氣切  其他
身障手冊 身障手冊 : 障別 輕度  中度  重度  極重度  申請鑑定中
身份類別 身份類別 : 一般戶  中低收入戶  低收入戶  榮民  榮眷  獨居老人

參訪者資料

姓　　　名 姓名 : ＊
聯絡電話 聯絡電話 : - ＊
地　　　址 地址 :
與長者關係 與長者關係 : 夫妻　 子女　 兄弟姐妹　 其他 
預計入住日 預計入住日 :
申 請 輔 助 申請輔助 : 有　 無
來　　　源 來源 : 電洽   到所參觀   到院評估   到家評估
備　　　註   備註 :
驗　證　碼 驗證碼 : ＊ Auth Image

新興護理之家(Sin Sing nursing home)


新北市新店區中正路523號2-5樓     電話 : 02-8219-2253    傳真 : 02-8219-2252
信箱 : fung4866@gmail.com     網址 : http://www.ssing.com.tw/